7.4.2011, 08:00

Pro potřeby hasičů je na základě vydání nových doporučených postupů provádění resuscitace zpracován tento text, v němž jsou uvedeny významné změny. Dále je zde ke stažení jednoduchý algoritmus, které stanovuje postup při situaci, do nichž se můžete dostat jako hasiči při zásahu s potřebným zdravotnickým vybavením nebo taky bez něj. Text neřeší příčiny vzniku náhlé zástavy oběhu (pouze uvádí), ale postup jednotlivých kroku směřujících k obnovení selhávajících základních životních funkcí.

V současné době patří mezi základní vybavení používané při poskytování první pomoci jednotkami požární ochrany ruční křísící vak, láhev s kyslíkem a příslušenství pro napojení na křísící vak nebo SATURN OXY, přístroje pro měření saturace (nasycení krve kyslíkem), odsávačky, kardiopumpy a stále více se rozšiřující automatické externí defibrilátory. Neuvádím zde záměrně pomůcky pro zajištění dýchacích cest, tyto patří do rukou vyškoleným pracovníkům zdravotnických záchranných služeb. Patří zde hlavně ústní a nosní vzduchovody.

Materiál vychází z doporučených postupů a standardů ILCOR Guidelines 2000 a jejich revize (Guidelines 2005, 2008, 2010) a dalších dostupných údajů, zejména http://www.resuscitace.cz/ a http://www.zachrannasluzba.cz/

V textu naleznete

• Nejčastěji používané zkratky z oblasti resuscitace
• Právní stránka věci
• Pomůcky pro KPR
• Pár informací o AED
• Rozdělení dětského věku
• Prekordiální úder
• Řetěz přežití a aktivace záchranného řetězce
• Nezahájení a ukončení KPR
• Známky smrti
• Nejčastější příčiny, příznaky NZO
• Indikace zahájení KPR
• Základní postupy KPR dospělých a dětí

Používané zkratky

KPR  – kardiopulmonální resuscitace – soubor úkonů směřujících k neprodlenému obnovení oběhu okysličené krve u osoby, u které došlo k selhání jedné nebo více základních životních funkcí
NZO  – náhlá zástava oběhu
ZŽF  – základní životní funkce

• vědomí (zjistíme pohledem, verbální kontakt, bolestivý podnět)
• dýchání (nejlépe přiložením svého ucha na vzdálenost asi 10 cm od obličeje postiženého)
• krevní oběh (kontrola pohmatem na velkých tepnách – krční stehenní)

BLS  – základní první pomoc
ALS  – rozšířená první pomoc
TANR – telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace
AED  – automatický externí defibrilátor
NR – neodkladná resuscitace
KF – komorová fibrilace

Právní odpovědnost

Od 1.1.2010 nabývá účinnosti zákon 40/2009 Sb., tzv. " trestní zákoník ‘‘

Dříve: Trestní zodpovědnost: trestní zákon, část druhá, hlava pátá – trestné činy hrubě narušující občanské soužití (§ 207, 208).

První pomoc je povinen poskytnout každý občan.
§ 150 (dříve 207) trestný čin neposkytnutí pomoci, zvýšení trestní sazby pro osoby, které jsou z povahy svého zaměstnání povinny pomoc poskytnout, až na 3 léta (původně 2).
§ 151 (dříve 208) Pokud dojde k neposkytnutí pomoci řidičem dopravního prostředků, je horní trestní sazba 5 let.

Dříve: Řidič dopravního prostředku, který po dopravní nehodě, na které se zúčastnil neposkytne osobě, která při nehodě utrpěla újmu na zdraví potřebnou pomoc, přestože tak může učinit bez nebezpečí pro sebe anebo jiného, bude potrestán odnětím svobody až na 3 roky nebo zákazem činnosti.

Pomůcky užívané při základní KPR

Resuscitační rouška

Je pomůcka používaná v rámci umělého vdechu, přikládá se na ústa postiženého a ventilujeme přes ni. Je v provedení např. s otvory nebo s ventilem.

Ruční dýchací přístroj

Ruční dýchací přístroj se řadí již do kategorie rozšířené KPR, ale jeho použití je možné i jednotkami PO, které bývají tímto vybaveni. Skládá se z obličejové masky, která se může měnit dle velikosti obličeje, dále z ventilu a z vaku. Jsou zde také výstupy pro připojení O2. Obličejová maska se přiloží na ústa postiženého a fixuje se jednou rukou, palec a ukazováček obejme ústí masky a zbývající tři prsty klademe pod hranu dolní čelisti za současného tahu za bradu tak, abychom docílili záklonu hlavy. Druhou rukou stlačujeme vak, tím dochází k umělému vdechu. Sledujeme pohyby hrudníku, který se při správné poloze ručního dýchacího přístroje zvedá.

Automatický externí defibrilátor (AED)

Automatický externí defibrilátor je přístroj, který umí analyzovat srdeční rytmus a ve vybraných případech provádí defibrilaci srdce. Tzn. přes dvojici nalepených snímacích elektrod dojde k elektrickému výboji, který má za cíl zrušit fibrilaci komor. Přístroje jsou již dodávané s českým softwarem, takže audio pokyny jsou v češtině. Pro obsluhu AED stačí jednoduché proškolení. Bývají dostupné především v místech s vyšší koncentrací populace – letiště, úřady, sportovní akce, koncerty, horská střediska, atd.

Přístroj určen k provedení defibrilace zaškolenou osobou neznalou EKG diagnostiky.

Důvody zavedení

• frekvence příhod (cca 80 % fibrilace srdečních komor)
• potřeba časného zásahu (co minuta to pokles o 7 – 10 % naděje pro přežití)
• povzbudivé výsledky (při provedení do 3 minut až 75 % úspěšnost)

Běžné AED se užívají u dětí starších než 8 let (> 20–25 kg t.hm.) AED nové generace lze užít i u mladších dětí, ale nikoli u dětí ve věku < 1 rok.

Defibrilace

Automatizované externí defibrilátory jsou považovány za účinné přístroje tam, kde je možné zajistit dostatečný výcvik potenciální obsluhy a pravděpodobnost výskytu náhlé zástavy oběhu v daném místě je větší, než 1× za 2 roky. Počáteční nadšení do plošných programů instalace AED již tedy podle očekávání poněkud ochablo, nicméně ve specifických situacích (zejména na některých frekventovaných, ale pro pomoc špatně dostupných místech, jako jsou letiště, letadla, stadiony či kasina, horské oblasti) je jejich rozmisťování považováno za účelné.

Prekordiální úder

Prekordiální úder má ambivalentní význam. Musí být proveden okamžitě, tj. do 10 sekund a má zřejmě větší úspěch při komorové tachykardii než při komorové fibrilaci. Význam má i u úrazů el. proudem. Jeho provedení bylo doporučováno pěstí z výšky asi 40 – 50 cm, rázný úder pevnou pěstí bývá úspěšný i z výšky 20 cm na dolní polovinu hrudní kosti obnaženého hrudníku.

Doporučení: Provést jej okamžitě do 10 sekund u pacienta s náhle vzniklou srdeční zástavou, nebo po úrazu el.proudem a to pouze 1krát.

Rozdělení dětského věku

1. Novorozenec – do 28 dnů života
2. Kojenec – do 1 roku života
3. Batole – do 3 let věku
4. Předškolní věk – od 3 let do 6 let
5. Školní věk – od 6 do 15 let

Řetěz přežití

• dospělí: diagnostika > tísňové volání > BLS > ALS
• děti: eliminace příčiny > BLS > tísňové volání > ALS

Aktivace záchranného řetězce

• časné a odložené volání (dospělý x dítě)
• časná aktivace záchranné služby (TANR)
• časné zahájení KPR (BLS)
• časná defibrilace
• časné zahájení rozšířené KPR (ALS)

Nezahájení KPR

NR není indikována, jestliže:
Prokazatelně uplynul od zástavy krevního oběhu časový interval delší než 15 minut u dospělých a delší než 20 minut u dětí za podmínek normotermie (při podchlazení se interval prodlužuje až na 40 minut).
Jsou přítomny jisté známky smrti.

Při nejistotě zahájíme vždy !!!

Ukončení KPR

Úspěšné obnovení základních životních funkcí.
Naprosté vyčerpání zachránců v průběhu NR.
Předání postiženého posádce ZZS.

Úmrtí – známy smrti

POSMRTNÉ SKVRNY.

Posmrtné skvrny vznikají klesáním krve na nejníže položené části těla. Často vystupují nejdříve po stranách těla a na šíji a mohou předstírat i podkožní krevní výrony např. na krku při rdoušení a pod. Začínají se objevovat za 20–45 minut, plně vyznačeny bývají asi za 6 hodin. Zpočátku mohou posmrtné skvrny tlakem např. prstu snadno vymizet, později po 10–12 hodinách vymizí jen působením silného tlaku. Ještě později, po 2–3 dnech, se to nepodaří.

POSMRTNÁ ZTUHLOST.

Posmrtná ztuhlost začíná asi za 1 hodinu po smrti, nejprve na obličejových svalech a šíří se přes svalstvo šíje, horních končetin a trupu na dolní končetiny. Plně vyvinutá je asi za 6–12 hodin po smrti. Posmrtná ztuhlost při zevní prohlídce se zkouší zpravidla na dolních a horních končetinách tím způsobem, že se je snažíme ohnout v kloubech. V důsledku především autolytických a hnilobných změn ztuhlost začíná pomíjet asi za 2 dny a obvykle za 3–4 dny pomine úplně. Při teplotách kolem 20°C začíná mizet asi za 36–48 hodin po smrti. Při nízkých teplotách naopak může trvat více dnů i týdnů. Při vysokých teplotách kolem 30–40 °C začíná posmrtná ztuhlost už asi za 30 minut po smrti, je plně vyznačena již za 2 hodiny a rychleji také mizí.

CHLADNUTÍ TĚLA.

Chladnutí je způsobeno zástavou tvorby tepla v organismu. Není bezpečnou známkou smrti, poněvadž k ochlazení těla může dojít již v agonii. Klesání teploty různých částí těla je nerovnoměrné. Nejdříve začínají chladnout periferní části (ruce, nohy). Přibližně je možno odhadovat v prvních hodinách po smrti pokles tělesné teploty o 1°C/hod. u lehce oblečených mrtvol přiměřené výživy a v místnosti s teplotou asi 18°C.

NZO nejčastější příčiny

NETRAUMATICKÉ (onemocnění srdce, plic, CNS, metabolické poruchy) TRAUMATICKÉ (krvácení, tamponáda srdce, tenzní PNO, poranění CNS) ZEVNÍ VLIVY (vliv tepla a tlaku, intoxikace a toxické látky)

Příznaky NZO, postižený

Nereaguje na žádné podněty.
Nedýchá, nebo se nadechuje ojediněle nebo v nápadně dlouhých intervalech (tzv. lapavé dýchání, gasping, terminální dechy).
Nevyvíjí žádnou spontánní aktivitu s vyjímkou případných lapavých nádechů.

Indikace k zahájení KPR

neodkladnou resuscitaci zahajujeme u osob postižených

• zástavou dechu
• zástavou krevního oběhu
• zástavou dechu i krevního oběhu (nejčastější indikace)
• za nedostatečné dýchání považujeme tzv. lapavé dechy " gasping

Základní NR (BLS) zahrnuje tyto úkony

A (airway) – zhodnocení vědomí a obnovení a zajištění průchodnosti DC
B (breathing) – zajištění dýchání
C (circulation) – zhodnocení a zajištění základní funkce krevního oběhu
D (defibrillation) – provedení defibrilace

Dominujícím výkonem v rámci NR je NEPŘÍMÁ SRDEČNÍ MASÁŽ

Pokud není zachránce proškolen v provádění ventilace (dýchání z plic do plic, použití samorozpínacího vaku) provádí pouze masáž.
Pokud je zachránce proškolen v provádění řízené ventilace, může střídat stlačení hrudníku a vdechy v poměru 30:2 (u novorozence 3:1).

Nepřímá masáž srdce se provádí stlačováním hrudní kosti do hloubky 4 až 5 cm (u dětí přiměřeně méně) frekvencí cca 100× za minutu.
Ruce zachránce se opírají o střed hrudní kosti postiženého.

Hmatání pulsu není doporučeno pro riziko falešného výsledku, „Trojitý manévr“ není doporučen, pro zjednodušení postupu se uvolnění DC provádí záklonem hlavy (tlakem na čelo, tahem za bradu).

Postupy základní KPR

Diagnostika

Nejprve hodnotíme stav vědomí (oslovení, reakce na bolestivý podnět), postiženého pokládáme na záda na zem, na pevnou podložku. Kontrolujeme dýchání poslechem a zároveň pohledem. Jestliže postižený je v bezvědomí, nedýchá, nebo nedýchá normálně (gasping), je cyanotický (promodrávání periferních částí těla), musíme zahájit neodkladnou resuscitaci. Dle doporučení z roku 2005 se neprovádí kontrola tepu na karotidách či jiných tepnách pro riziko falešného výsledku.

Přivolání pomoci

Zajištění přivolání odborné pomoci – Rychlé lékařské pomoci na tísňovou linku 155 / 112.
Na ulici, veřejnosti je vhodné vyzvat svědky události k aktivní pomoci!

Zajištění volných dýchacích cest

Záklon hlavy (nejčastější příčinou uzávěru horních dýchacích cest je zapadnutí kořene jazyka proti zadní stěně hltanu )
Vyčištění dutiny ústní (zvratky, zubní náhrady, cizí předměty atd.)

Heimlichův hmat

Heimlichův hmat je postup, který slouží k odstranění cizího tělesa z horních cest dýchacích. Užívá se, není-li pacient schopen odstranit cizí těleso vlastními silami, např. usilovným kašlem a nepomůžou ani údery mezi lopatky.

Technika: Lze užít u sedícího i ležícího pacienta. Pacient se obejme zezadu, obě ruce se přeloží v oblasti epigastria (horní část břicha zhruba v úhlu mezi žeberními oblouky) a pak vícekrát silně stiskne směrem k bránici. U ležícího pacienta se technika provádí jako u srdeční masáže. U dětí se provádí v tzv. drenážní poloze lehkými údery plochou dlaně, event. třemi prsty do oblasti mezi lopatky.

První pomoc: usilovný kašel, pokud postižený spolupracuje, pak 5× úder mezi lopatky, pak 5× Heimlichův hmat – pokud nedojde k vypuzení cizího předmětu vše opakovat.

Kontraindikace

• těhotné
• obézní lidé
• malé děti – kojenecký věk

Nepřímá srdeční masáž u dospělých

Srdeční masáží se snažíme obnovit cirkulaci krve organismem v případech, kdy srdce nefunguje. Stlačováním hrudníku dochází současně ke stlačování srdce (zejména komor) a tím k vypuzení krve do krevního oběhu. Stlačení (komprese) hrudníku je děj aktivní, dekomprese děj pasivní. Místo pro srdeční masáž: masírujeme hrudní kost uprostřed hrudníku, v úrovni prsních bradavek.

Rychlost stlačování (frekvence): 100/min. Dodržovat stejný rytmus!
Hloubka stlačení hrudníku: asi 4 až 5 cm
Technika masáže: k postiženému klekneme ze strany, ruce spojíme a nakloníme se nad postiženého. Ramena zachránce jsou kolmo nad hrudníkem postiženého, masírujeme pouze hranou dlaně jedné ruky, druhá ruka vyvíjí tlak shora. Lokty zůstávají napnuté, provádíme kompresi. Během masáže ruce nepovolujeme, neztrácíme kontakt s hrudníkem zraněného.

Stlačujeme v poměru 30 : 2 (stlačení : umělý vdech)

Poměr 30 : 2 neustále opakujeme s minimalizací časové prodlevy při přechodu z hrudníku k hlavě postiženého.

Umělé dýchání

Z úst do úst – používá se u dospělých.
Z úst do nosu – používá se, jestliže není možnost dýchat do úst postiženého, např. při úrazu dolní čelisti.
Z úst do úst a nosu zároveň – u malých dětí, kdy ústy obejmeme ústa i nos dítěte zároveň provedeme záklon hlavy (jednou rukou podložit šíji postiženého, druhou ruku položíme na čelo a dvěmi prsty ucpeme nos postiženého) Běžně se nadechneme, rty obejmou ústa postiženého a vydechneme tak aby se zřetelně zvedl hrudník postiženého (prudké vdechy o velkých objemech neprovádět) Délka jednoho výdechu je asi 1 sec., poměr vdech a výdech 1:1.

KPR děti

Příčiny náhlé zástavy oběhu v dětském věku jsou především asfyxie (dušení) z obstrukce dýchacích cest. První pomoc v případě dušení v důsledku omezení průchodnosti dýchacích cest spočívá ve zprůchodnění pomocí Gordonova úderu, tzn. dítě uložíme do polohy hlavou níže než hrudník, obličejem k zemi a 2–3 krát udeříme dítě do oblasti mezi lopatky, tím zvýšíme nitrohrudní tlak a docílíme posunutí cizího tělesa do horních cest dýchacích, kde již lze předmět dvěmi prsty vytáhnout.

Technika KPR novorozenci

Poměr srdeční masáže k umělým vdechům je 3 :1 , úvodu resuscitace se provádí 5 umělých vdechů. Masáž provádíme dvěmi prsty na spojnici prsních bradavek, v oblasti hrudní kosti do hloubky 1,5 – 2 cm nebo obejmeme rukama hrudník dítěte a masírujeme dvěma palci do stejné hloubky, frekvence stlačování je 120 stlačení za minutu. Masáž musí být prováděna oproti tvrdé podložce. Umělý vdech se provede tak, že ústa zachránce obejmou ústa a nos novorozence zároveň. Záklon hlavy je kontraindikován, hlavu udržujeme v neutrální poloze. Objem jednoho dechu je asi 20 ml vzduchu, tzn. vydechujeme do novorozence pouze objem dutiny ústní dospělého zachránce. Celá KPR musí být prováděna bez časových prodlev při změně techniky masáž – umělý vdech.

Technika KPR děti

Poměr srdeční masáže je 30 : 2 – jeden zachránce, 15:2 – dva zachránci (pokud se jedná o zkušené zdravotníky, jinak raději 30:2). V úvodu resuscitace se provádí 5 umělých vdechů, místo pro stlačení hrudníku je střed hrudní kosti, do hloubky 1/3 hrudníku, stlačování provádíme jednou rukou – hranou dlaně, dvěmi prsty u mladších dětí. Frekvence stlačování hrudníku je 100/ min., umělý vdech se provádí z úst do úst, hlava se mírně zaklání. Při umělém vdechu sledujeme pohyby hrudníku postiženého

Poznámka

Přivolání ZZS v případě náhlé zástavy dechu a oběhu se provádí po 1 min od zahájení KPR – „call fast“, na rozdíl od dospělých postižených kde voláme ihned po zjištění náhlé zástavy – „call first“.

Důležité poznámky

• frekvence kompresí k vdechům bez zajištění dýchacích cest = 30 : 2
• zjišťování tepu na krku, popř. na zápěstí, na paži dětí apod. se ukázalo u laiků jako nespolehlivé a zdržující
• laikům se doporučuje zahájit KPR ihned, jakmile osoba padne, je v bezvědomí, je neoslovitelná, nehýbe se a nedýchá
• terminální dechy (gasping – lapání po dechu) se vyskytují až u 40 % osob při náhlé zástavě srdeční > nehodnotí se však jako dýchání
• nádechové objemy byly sníženy > laici se jen nadechnou
• masáž se provádí ve středu hrudní kosti – hrudníku > byly vynechány anatomické kroky pro určení místa kompresí
• při KPR prováděné v úvodu bez pomůcek je zásadním faktorem bezpečnost pro zachránce
• doporučuje se vybavit se jednoduchou ventilovou pomůckou, např. obličejovou resuscitační rouškou; v případě podezření na hrozící přenos infekce je KPR s masáží bez umělého dýchání v úvodu podstatně příznivější pro zachraňovaného než žádná KPR
• střídání při srdeční masáži je nadále po 1–2 minutách, kdy je možno zaručit komprese o třetinu hrudníku, tj. s hloubkou 4 – 5 cm
• vzájemný poměr byl změněn a sjednocen pro laiky a pro celé věkové spektrum s výjimkou novorozenců na 30 : 2 při KPR jedním zachráncem
• ve dvou zachráncích při KPR jeden provádí umělé dýchání s počtem 8 – 10 umělých vdechů bez nadměrného nadechování, zatímco druhý zachránce provádí nepřímou srdeční masáž v počtu nejméně 100 kompresí / min bez přestávky
• u novorozenců se zachoval poměr 3 : 1 – není dosud dostatek údajů, aby se poměr měnil

pro POŽÁRY.cz
Martin Türke
Dostupné údaje z internetu